IKTERUS/JAUNDICE PADA NEONATUS
A.
DEFINISI
Ikterus adalah menguningnya sklera, kulit atau jaringan
lain akibat penimbunan bilirubin dalam tubuh ( IKA UI, 2002)
Ikterus adalah penimbunan pigmen empedu dalam tubuh yang
menyebabkan warna kuning pada jaringan ( SylviaA Price, 1994)
Ikterus terkait dengan hiperbilirubinemia.
Hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana kadar bilirubin mencapai suatu
nilai yang mempunya potensi menimbulkan “kern ukterus” kalau tidak ditanggulangi
dengan baik.
B.
KLASIFIKASI
1.
Fisiologis
Ciri – ciri bayi ikterus yang fisiologis adalah :
a.
Timbul pada hari kedua dan
ketiga
b.
Kadar bilirubin indirek sesudah
2x24 jamtidak melewat 15mg% pada neonatus cukup bulan dan 10mg% pada neonatus
kurang bulan
c.
Kecepatan peningkatan kadar
bilirubin tidak melebihi 5mg% perhari
d.
Kadar bilirubin direk tidak
melebihi 1mg%
e.
Ikterus menghilang pada 10 hari
pertama
f.
Tidak terbukti mempunyai
hubungan dengan keadaan patologik
Pebedaan
utama metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus adalah bahwa pada janin
hepar belum banyak berfungsi, karena bilirubin dikeluarkan oleh janin melalui
plasenta dalam bentuk bilirubin indirek.
Produksi
Sebagian
besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi heme dalam RES. Biasanya
pada neonatus tingkat penghancuran Hb lebih tinggi. Bilirubion indirek bersifat
tidak larut dalam air, dan tidak bereaksi langsung dengan zat warna diazo.
Transportasi
Bilirubin
indirek diikat oleh albumin ke hepar yng dilakukan oleh protein Y dan Z
Konjugasi
Di
dalam hepar bilirubin mengalami konjugasi yang memerlukan energi dan enzim
glukoronil transferase dengan bantuan asam glukoronida terjadi peristiwa
enzimatis.glukosa sangat penting untuk diekskresi bilirubin karena proses
konjugasi sangat melibatkan metabolisme karbohidrat dan nukleotida. Bilirubin
ini kemudian menjadi bilirubin direk. Sifat bilirubin direk ini dapat larut
dalam air hingga jika dalam keadaaan berlebihan bilirubin ini diekskresikan
kedalam urine
Ekskresi
Billirubin
direk kemudian diekskresikan ke dalam usus dan sebagian dikeluarkan dalam
bentuk bilirubin dan sterkobilin. Bilirubin ini kemudian diangkut ke hepar yang
kemudian siklus ini disebut “siklus enterohepatik”. Pada janin sebagian
bilirubin itu diserap kembali dan diekskresi melalui plasenta. Pada BBl
ekskresi ini terputus. Pada janin
apabila fungsi hepar belum matang atau terdapat gangguan akibat hipoksia,
asidosis, atau kekurangan nzim glukoronil transferase maupun glukosa maka kadar
bilirubin indirek dalam darah menjadi tinggi.
Bilirubin
indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam
serum. Pada bayi kurang bulan dimana kadar albuminnya rendah, mengakibatkan
kadar bilirubin indirek yang bebas meningkat. Peningkatan ini berbahaya karena
bilirubin bbas dapat melekat pada sel-sel otak. Inilah yang menjadi dasar
pencegahan kern ikterus dengan pemberian alabumin atau plasma. Kadar bilirubin
indirek normal adalah 20 gr%
2.
Patologis
Berdasarkan etiologinya terbagi atas ;
§ Peningkatan kadar bilirubin atau produksi yang berlebihan.
Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengluarkannya
misal : pada hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh, ABO,
defisiensi enzim G6PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis
§ Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar.
Gangguan ini disebabkan oleh imaturitas hepar, kurangnya
substrat untuk konjugasi bilirubin, gangguan funsi hepar akibat asidosis,
hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase,
albumin berkurang. Penyebab lain adalah defisiensi protein dalam hepar yang
berperan dalam uptake bilirubin ke sel hepar
§ Gangguan transportasi
Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian di
angkut ke hepar. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapat bilirubin
indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak
§ Gangguan dalam ekskresi
Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau di luar hepar. Kelainan di luar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan
bawaan sedangkan obstruksi dalam hepar disebabkan oleh infeksi atau kerusakan
hepar
Klasifikasi berdasarkan mekanisme terjadinya ada 3, yaitu ;
1)
Ikterus pre-hepatik
Disebabkan oleh pemecahan sel eritrosit ( hemolisis )
yang berlebihan, akibatnya bilirubin indirek akan meningkat sehingga bilirubin
direk juga meningkat dan akan diekskresikan ke dalam saluran cerna sehingga
kadar urobilinogen meningkat dalam tinja.
Peningkatan pemecahan eritrosit disebabkan oleh :
- Kelainan pada sel darah merah
- Infeksi seperti malaria, sepsis
dll
- Toksin yang berasal dari luar
tubuh seperti obat-obatan maupun yang berasal dari dalam tubuh seperti
reaksi transfusi dan eritoblastosis fetalis
2)
Ikterus hepatik
Terjadi karena kelainan / penyakit/ fungsi hati dimana
kerusakan sel hati akan menyebabkan konjugasi bilirubin terganggu sehingga
bilirubin direk akan meningkat
Kerusakan sel hati terjadi pada keadaan ;
- Hepatitis oleh virus, bakteri,
parasit
- Sirosis hepatis
- Tumor
- Bahan kimia seperti fosfor dan
arsen
3)
Ikterus post-hepatik
Terjadi karena
adanya penyumbatan (oleh batu atau tumor) pada saluran keluar empedu sehingga
bilirubin idak dapat keluar dan kembali lagi ke atas masuk ke sirkkulasi
seperti ; atresia biliaris, ekstra hepatika, kista duktus koledukus,
kelainan-kelainan pada duodenim dan pankreas yang menghalangi pengeluaran
bilirubin
WEB OF CAUSATION (WOC)
 |
||||||||||||
 |
||||||||||||
|
|
|||||||||||
|
||||||||||||
|
||||||||||||
C.
MANIFESTASI KLINIS
Ikterus pada beberapa bagian tubuh,
penampilan klinis dari ikterik akan tampak jelas jika kadar bilirubin >7-8
mg/dl pada bayi yang cukup bulan.
Perkiraan derajat ikterik adalah sbb ;
a.
Ikterik yang terdapat pada
kepala dan jari-jari kaki, kadar bilirubinnya 4-8 mg/dl
b.
Ikterik pada batang ubuh 5-12
mg/dl
c.
ikterik pada lipat paha 8-16
mg/dl
d.
Ikterik pada tangan atau kaki
15-29 mg/dl
Bilirubin
direk ditandai dengan kuning kulit, kehijauan dan keruh pada ikterus berat,
bilirubin indirek ditandai dengan kulit kuning terang atau orange paa ikterus
berat bayi menjadi lesu dan malas minum. Jika terjadi kernic ikterus akan
timbul gejala mata yang berputar-putar, letargi, kejang, tidak mau menghisap,
tonus otot meninggi, leher kaku dan epistotonus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah ;
a.
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
b.
Ikterus dengan kadar bilirubin
melebihi 12,5 mg % pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % pada neonatus kurang
bulan
c.
Ikterus dengan peningkatan
bilirubun lebuih dari 5 mg % / hari
d.
Ikterus yang menetap setelah 2
minggu pertama
e.
Ikterus yang mempunyai hubungan
dengan proses hemolitik, infeksi atau keadaaan patologis lain yang telah
diketahui
f.
Kadar bilirubin direk melebihi
1 mg %
D.
PENATALAKSANAAN
1.
Mempercepat proses konjugasi,
misal pemberian fenobarbital yang berperan sebagai enzim inducer sehingga
konjugasi dapat dipercepat
2.
Memberikan substrat yang kurang
untuk transportasi atau konjugasi, contoh pemberian albumin untuk mengukat
bilirubin yang bebas
3.
Melakukan dekompensasi
bilirubin dengan fototherapy, penyinaran sifatnya mengubah bilirubin menjadi
bentuk dypirde yang tidak toksik dan dapat dikeluarkan dengan sempurna melalui
ginjal dan traktus digestuvus.
4.
Transfusi tukar, umumnya
transfusi tukar dilakukan dengan indikasi sebagai berikut ;
Ø pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek < 20 mg %
Ø kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 0,3-1 mg %/jam
Ø anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Ø bayi dengan kadar hemoglobin tali pusat < 14 mg %
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN IKTERIK
I.
PENGKAJIAN
Aktivitas / istirahat
Letargi atau malas
Sirkulasi
Mungkin pucat, menandakan anemia.
Eliminasi
Bising usus hipoaktif. Pasase mekonium mungkin lambat. Feses mungkin
lunak atau coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin. Urin gelap pekat,
hitam kecoklatan ( sindrom bayi Brownze)
Makanan dan cairan
Riwayat kelambatan atau makan oral buruk, lebih mungkin disusui
daripada menyusu botol. Palpasi abdomen dapat menunjukkan pembesaran limpa dan
hepar
Neurosensori
Cephalohematoma besar mungkin terlihat pada satu atau kedua tulang
parietal yang b. d trauma kelahiran atau kelahiran ekstraksi vakum. Edema umum,
hepato-splenomegali atau hidropsvetalis mungkin ada dengan inkompabilitas
berat. Kehilangan reflek moro. Epistotonus dengan kekakuan lengkung punggung,
fontanel menonjol, menangis sendiri, aktivitas kejang
Pernafasan
Riwayat asfiksia, krekels, mukus bercak merah muda ( edema plural,
hemoragi pulmonal)
Keamanan
Riwayat positif infeksi / sepsis neonatus. Dapat mengalami ekimosis
berlebihan, ptekie, perdarahan intrakranial. Dapat terlihat ikterik pada
awalnya pada wajah dan berlanjut pada distal tubuh, kulit hitam kecoklatan
sebagai efek samping fototherapy
Seksualitas
Mungkin preterm, bayi kecil untuk usia gestasi (SGA), bayi dengan
retardasi pertumbuhan intrauterus (IUGR), bayi besar untuk usia gestasi (LGA),
seperti bayi dengan ibu DM. terjadi lebih sring pada pria daripada wanita
Pemeriksaan diagnostik
·
Golongan darah bayi dan ibu ;
mengidentifikasi inkompatibilitas ABO
·
Bilirubin total ; kadar direk
bermakna jika > 1-1,5 mg/dl, kadar indirek tidak lebih dari 20 mg/dl pada
bayi cukup bulan atau 15 mg/dl pada bayi preterm
·
Protein serum total ; kadar
kurang dari 3 g/dl menandakan penurunan kapasitas ikatan terutama pada bayi
preterm
·
Hitung darah lengkap ; Hb
mungkin kurang dari 14 gr/dl karena hemolisis, Ht mungkin besar dari 65% karena
polisitemia, kurang dari 45% dengan hemolisis dan anemia berlebihan
·
Glukosa ; glukosa darah lengkap
< 30 mg/dl atau tes glukosa serum < 40 mg/dl bila BBL hipoglikemia
II.
DIAGNOSA
1.
Resiko kekurangan volume cairan
b.d efek fototherapy
2.
resiko kerusakan integritas
kulit b.d efek fototherapy
3.
Resiko termoregulasi tidak
efektif b.d efek fototherapy
4.
Resiko tinggi terhadap cedera
b.d prematuritas, penyakit hemolitik, asfiksia, asidosis, hipoproteinemia dan
hipoglikemia
5.
Resiko tinggi kecacatan b.d
ikterus yang meningkat dan beredar keseluruh tubuh
III. INTERVENSI
Resiko tinggi terhadap cedera b.d prematuritas, penyakit hemolitik,
asfiksia, asidosis, hipoproteinemia dan hipoglikemia
Tujuan : - menunjukkan kaar bilirubin indirek dibawah 12mg/dl pada bayi cukup bulan
pada usia 3 hari
-
Resolusi ikterik pada akhir
minggu pertama kehidupan
-
Bebas dari keterlibatan ssp
|
TINDAKAN / INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
Mandiri
Perhatikan kelompok dan golongan darah ibu atau bayi
Tinjau catatan intrapartum seperti BBLR, IUGR, premature, sepsis,
sirkulasi abnormal dll
Pertahankan bayi tetap hangat dan kering ; pantau suhu kulit
dengan sering
Mulai pemberian makan oral awal dalam 4-6jam awal kelahiran
khususnya bila bayi diberi ASI. Kaji bayi terhadap tanda-tanda hipoglikemia
Perhatikan usia bayi pada saat terjadinya ikterik, bedakan tipe
ikterik
Evaluasi bayi tehadap pucat, edema atau hepatomegali
Kolaborasi
Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi ; bilirubin direk
dan indirek
Protein serum total
Hentikan menyusui bayi selama 24-48 jam sesuai indikasi. Bantu ibu
sesuai kebutuhan dengan pemompaan payudara dan memulai lagi menyusui
|
Inkomptabilitas ABO mempengaruhi 20% dari semua kehamilan dan
paling umum terjadi pada ibu dengan golongan darah O
Kondisi klinis tertentu dapat menyebabkan pemnalikan barier darah
otak, memungkinkan ikatan bilirubin terpisah pada tingkat membran sel,
meningkatkan resiko terhadap keterlibatan ssp
Stres dingin berpotensi melepaskan asam lemak, yang bersaing pada
sisi ikatan pada albumin, sehingga meningkatkan kadar bilirubin yang
bersirkulasi dengan bebas
Hipoglikemia memerlukan penggunaan simpanan lemak untuk asam lemak
melepas energi yang bersaing dengan bilirubin untuk bagian ikatan pada
albumin
Memudahkan intervensi
Tanda-tanda ini mungkin berhubungan hidropvetalis, inkompabilitas
Rh dan pada hemolisis uterus
Peningkatan kadar bilirubion indirek 18-20 mg/dl pada bayi cukup
bulan, atau > 13-15 mg/dl pada bayi preterm
Kadar rendah protein serum (< 3,0 gr/dl) menandakan penurunan
kapasitas ikatan terhadap bilirubin
Mencerna formula ASI, meningkatkan motilitas GIT dan ekskresi
feses serta pigmen empdu juga kadar bilirubin serum
|
I.
IMPLEMENTASI
Setelah perawat melakukan pengkajian, penentuan diagnosa
dan penyusunan intervensi perawat bisa langsung melaksanakan intervensi yang
disusunnya dan didokumentasikan
II.
EVALUASI
Untuk mengetahui apakah tujuan dan kriteria hasil yang
kita inginkan sudah tercapai sehingga masalah yang ada dapat diatasi, dan
menilai apakah implementasi yang kita lakukan sudah ideal, atau perlu menuju
tahap lanjut.
